Samtykkeerklæring

Skjemaet under brukes ved hver tatoveringssesjon hos Frøya Ink Tattoo Ålesund. Det dokumenterer at du har fått informasjon om risiko, etterpleie og rettigheter, og at du gir samtykke av fri vilje. Les hele teksten før du signerer. Skjemaet oppbevares konfidensielt av studioet i minimum 5 år.

Last ned PDF ↓

1. Personopplysninger

Kunden fyller ut fullt navn, fødselsdato, adresse, postnummer og sted, telefon og e-post. Opplysningene brukes kun til å dokumentere sesjonen og til eventuell oppfølging dersom helsemessige forhold skulle oppstå.

Identifikasjon

Kunden plikter å fremvise gyldig legitimasjon: pass, bankkort med bilde, førerkort eller nasjonalt ID-kort. Tatovøren kontrollerer at fremvist legitimasjon samsvarer med oppgitt navn og alder.

Type legitimasjon: ___________________________   ID-nummer (valgfritt): ___________________________

2. Aldersbekreftelse og edruhet

• Jeg bekrefter at jeg er 18 år eller eldre, eller at jeg har skriftlig samtykke fra foresatte (vedlagt).
• Jeg bekrefter at jeg er edru og ikke er påvirket av alkohol, narkotika eller andre rusmidler i dag.
• Jeg bekrefter at jeg ikke har inntatt sterke smertestillende medisiner eller blodfortynnende legemidler de siste 24 timene uten at tatovøren er informert.

3. Helse og allergier

Vennligst svar på alle spørsmålene nedenfor. Er du usikker, ta kontakt med lege før du gjennomfører tatoveringen. Sett kryss for Ja eller Nei og kommenter ved behov.

• Har du diabetes?
• Har du hjerte- eller karsykdom?
• Har du epilepsi?
• Har du hemofili eller annen blødersykdom?
• Er du gravid eller ammer?
• Har du HIV, hepatitt eller annen blodbåren sykdom?
• Har du hudlidelser (eksem, psoriasis, keloid-arr m.m.)?
• Har du kjente allergier mot lateks, metaller (nikkel) eller fargestoffer?
• Har du reagert negativt på tatoveringsfarge tidligere?
• Har du sår, infeksjon eller betennelse på tatoveringsstedet?
• Bruker du blodfortynnende medisiner (f.eks. warfarin, aspirin)?
• Bruker du immunsuppressiva eller kortikosteroider?
• Er du under aktiv kreftbehandling (kjemo- eller strålebehandling)?
• Har du gjennomgått organtransplantasjon?
• Har du andre helsemessige forhold tatovøren bør kjenne til?

Utdyp gjerne relevante svar her: ____________________________________________________________

4. Informert samtykke

Jeg bekrefter at jeg har blitt informert om og forstår følgende:

• Tatovering er permanent og vanskelig og/eller kostbart å fjerne.
• Prosessen innebærer risiko for smerte, hevelse, rødhet og midlertidig øm hud.
• I sjeldne tilfeller kan det oppstå infeksjon, allergisk reaksjon eller arr.
• Farger kan falme over tid og se annerledes ut på ulike hudtyper.
• Jeg er innforstått med etterpleie-instruksjonene tatovøren har gitt meg, og vil følge disse.
• Studioet er ikke ansvarlig for komplikasjoner som oppstår som følge av feilinformasjon fra min side.
• Jeg kan til enhver tid avbryte sesjonen dersom jeg ønsker det.

5. Detaljer om tatoveringen

Tatovørens navn: ___________________________________________________
Motiv / design: ___________________________________________________
Plassering på kroppen: ___________________________________________
Estimert størrelse: _______________________________________________
Dato for sesjon: __________________________________________________

6. Fotografi (valgfritt)

Studioet ønsker å fotografere tatoveringen for bruk i markedsføring (sosiale medier, nettside, portefølje). Kryss av ett av alternativene:

• Jeg samtykker til at bilder av tatoveringen kan brukes i markedsføring. Ansikt vil ikke publiseres uten særskilt samtykke.
• Jeg ønsker IKKE at bilder av tatoveringen brukes til markedsføring.

Fotosamtykke kan trekkes tilbake når som helst ved å sende e-post til [email protected]. Bilder som allerede er publisert i trykt materiale kan vi ikke trekke tilbake, men de fjernes fra digitale flater.

7. Angrerett

Tatovering er en personlig tilpasset tjeneste utført på din kropp. I henhold til angrerettloven § 22 bokstav c er det ikke angrerett på varer eller tjenester som er tilvirket etter forbrukerens spesifikasjoner eller har fått et tydelig personlig preg. Når selve tatoveringen er påbegynt, kan sesjonen ikke angres. Du kan likevel når som helst be tatovøren om å avbryte sesjonen, men allerede utført arbeid og avtalt depositum refunderes ikke.

8. Foresattes samtykke (16–17 år)

Tatovering av personer under 18 år utføres kun med skriftlig samtykke fra foresatte. Den unge må være fylt 16 år, og en av de foresatte må møte fysisk opp i studioet sammen med kunden og legitimere seg. Frøya Ink Tattoo Ålesund tatoverer ikke personer under 16 år, uavhengig av samtykke.

Som foresatt samtykker jeg til at mitt barn, som er under 18 år (men over 16 år), kan få utført tatovering hos Frøya Ink Tattoo Ålesund. Jeg er informert om risikoen ved inngrepet, om at det kan oppstå infeksjon eller allergisk reaksjon, og om hvordan slike komplikasjoner skal behandles og etterstelles. Jeg er kjent med at det er særdeles viktig å følge etterpleie-instruksjonene tatovøren gir, både for å forebygge infeksjon og for at tatoveringen skal hele best mulig.

Den unges fulle navn: _____________________________________________
Fødselsdato: _____________________________________________________
Foresattes fulle navn: ____________________________________________
Relasjon (mor / far / verge): ____________________________________
Foresattes telefon: ______________________________________________
Type legitimasjon fremvist av foresatt: ___________________________

Foresattes signatur: ____________________________   Dato: __________________

9. Erklæring og signatur

Jeg erklærer på ære og samvittighet at alle opplysninger jeg har gitt i dette skjemaet er korrekte og fullstendige. Jeg forstår at bevisst feilinformasjon kan føre til helsemessige komplikasjoner og fritar studioet og tatovøren for ansvar dersom slike komplikasjoner oppstår som følge av dette. Jeg bekrefter at jeg av fri vilje ønsker å gjennomføre tatoveringen.

Kundens signatur: ____________________________   Dato: __________________
Tatovørens signatur: __________________________   Dato: __________________

Konfidensielt – oppbevares av studioet i minimum 5 år. English version available at /consent.